0 212 571 12 26
Bu e-posta adresi spam robotlarından korunuyor. Görebilmek için JavaScript etkinleştirilmelidir.

Erhan Özel - eniyihekim.com

Diyabet Tanısı ve Sınıflandırması

DİYABET TANISI ve SINIFLANDIRMASI

Diyabet, insülin eksikliği ya da insülin etkisindeki bozuklular nedeniyle organizmanın karbonhidrat (KH), yağ ve proteinlerden yeterince yararlanamadığı, sürekli tıbbi bakım gerektiren, kronik bir metabolizma hastalığıdır. İnsülin pankreastan salgılanan ve temel olarak şekerin vücudumuzda nasıl kullanılacağını belirleyen bir hormondur. Hastalığın, ani gelişebilecek başka hastalıklara yol açma riskini (Akut komplikasyonlar) azaltmak ve uzun dönemde, tedavisi pahalı ve kronik (sürekli devam eden) sekellerinden(göz, böbrek, sinir sistemi, kalp ve damar)  korunmak için sağlık çalışanları ve hastaların sürekli eğitimi mutlaka yapılmalıdır.

Diyabet ve glukoz(şeker) metabolizmasının diğer bozukluklarının tanı ve sınıflamasında son 15 yılda değişiklikler olmuştur. 1997 yılında, Amerikan Diyabet Birliği (ADA) yeni tanı ve sınıflama kriterlerini belirlemiş ve hemen ardından 1999’da Dünya Sağlık Örgütü (WHO) bu kriterleri küçük değişikliklerle kabul etmiş ve yayınlamıştır. 2003 yılında, bozulmuş açlık glukozu (IFG) tanısı için ADA tarafından küçük bir değişiklik tanımlanmıştır. WHO ve Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF) tarafından 2006 yılı sonlarında yayınlanan belgede ise 1999 kriterlerinin korunması kabul edilmiştir. Buna karşılık, ADA ve Avrupa Diyabet Çalışma Birliği (EASD) 2007 yılında yayınlanan son konsensus raporlarında ise 2003 yılındaki düzenlemenin değişmemesi gerektiğini öne sürmektedir. Uluslararası dernekler arasında ufak tefek anlaşmazlıklar olsa da diyabet ve diyabet ile ilgili hastalıkların tanımlamalarında çok sorun bulunmamaktadır.

DİYABET TANISI NASIL KONUR?

 A. Diabetes mellitus

Diyabet tanı kriterlerinin en güncel şekli aşağıda tabloda sıralanmıştır. 

 

 

Aşikar Şeker Hastalığı

IFG

IGT

IFG+IGT

Yüksek Şeker Hastalığı Riski

1

AKŞ

(En az 8 saatlik açlık)

>125

100-125

<100

100-125

-

2

OGTT (2. saat kan şekeri)

>200

<140

140-199

140-199

-

3

Rastgele kan şekeri

>200+Şeker hastalığı bulguları

-

-

-

-

4

A1C

>%6,5

-

-

-

%5,7-6,4

AKŞ: Açlık kan şekeri

OGTT: Şeker yükleme testi

IFG: Bozulmuş açlık kan şekeri

IGT: Bozulmuş Şeker toleransı

Aşikar Şeker Hastalığı diyebilmek için 4 tanı kriterinden herhangi birisi varsa yeterlidir. IFG, IGT ya da IFG+IGT tanısı için tablodaki her iki kriterinde karşılanmış olması gerekir.

Diyabet tanısı yukardaki dört yöntemden herhangi birisi ile konulabilir. Ağır diyabet  semptomlarının bulunmadığı durumlar dışında, tanının daha sonraki bir gün, tercihen aynı  (veya farklı bir) yöntemle doğrulanması gereklidir. Başlangıçta iki farklı test yapılmış ve  test sonuçları uyumsuz ise sonucu eşik değerin üstünde çıkan test tekrarlanmalı ve sonuç  yine anlamlı ise diyabet tanısı konmaktan çekinmemelidir.

Tanı için 75 g glukoz ile standart OGTT yapılması, AKŞ’ ye göre daha hassas ve duyarlıdır. Ancak   bu testin, aynı kişide günden güne değişkenlik gösterebilmesi, vakit alması ve  maliyetli olması günlük pratikte kullanımını zorlaştırmaktadır. Diğer taraftan, AKŞ’nin daha kolay  ve ucuz olması günlük pratikte sık kullanılmasını sağlamaktadır. Hastalığın belirgin  klinik başlangıcı nedeniyle tip 1 diyabet tanısı için çoğu kez OGTT yapılmasına gerek kalmaz.

Tanı kriterleri toplar damar kanından (venöz) ayrılan  plazmada glukoz oksidaz yöntemi ile yapılan ölçümleri baz almaktadır (PG). Bu demektir ki parmaktan alınan kan ile pratik şekilde yapılan kan şekeri ölçümleri ya da evde kullanılan kan şekeri ölçüm cihazları aşağıda formüllerde gösterildiği üzere biraz daha düşüktür. Bu formüllere dayanarak, son yıllarda kapiller tam kanda glukoz düzeyini ölçen cihazların PG düzeylerine göre ayarlanmalıdır. 

Plazma glukoz (mg/dl) = 0.558 + [20.254 X tam kan glukoz (mg/dl) / 18]

Plazma glukoz (mg/dl) = 0.102 + [19.295 X kapiller kan glukoz (mg/dl) / 18]

Plazma glukoz (mg/dl) = -0.137 + [18.951 X serum glukoz (mg/dl) / 18]

Buna göre venöz plazmada 126 mg/dl olarak ölçülen glukoz düzeyi tam kanda ~%11 (112 mg/dl), kapiller kanda ~%7 (118 mg/dl), serumda ise ~%5 (120 mg/dl) daha düşük ölçülür.

WHO ( Dünya Sağlık Örgütü) ya göre açlıkta parmaktan yapılan ölçüm PG ye eşittir. Toklukta ise %11 daha düşük kabul edilir. Hematokrite (Htc) bağlı olarak bu fark değişir. Htc si %55 olan kişide fark %15 e çıkarken, Htc %30 olan kişide %8 e iner.

Günlük hayatta OGTT yapılan kişilerin bazılarında açlık ve 2. saat değerleri normal ya da IFG/IGT aralığında olmasına rağmen 1. saat PG düzeyinin 200 mg/dl üzerinde olduğu görülür. Bu kişilerin tıpkı aşikar diyabet hastası gibi takip edilmesi çok yaygın bir yaklaşımdır.

Tanı Testi olarak hemoglobin A1c (HbA1c)

Kanımızdaki alyuvarlarda bulunan hemoglobin isimli maddenin görevi oksijen taşımaktır. Alyuvarların ömrü ortalama 120 gündür. Hemoglobin, kandaki şekere maruz kaldığında glikozillenme denilen bir reaksiyon gerçekleşir. Bu reaksiyon, kandaki şeker moleküllerinin hemoglobine yapışarak yapısal değişikliğe neden olması diye açıklanabilir.120 gün boyunca, hemoglobinin glikozillenme miktarı kan şekeri değerlerine paralel seyreder. Hemoglobin A1c testi yukarıda bahsedilen glikozillenme oranını ölçer. Tahlil yaptırmadan önceki aylarda kan şekeri değerleri yüksek seviyelerdeyse, hemoglobin moleküllerinin glikozillenme oranı da artar ve dolayısıyla hemoglobin A1cseviyesi normalden yüksek bulunur.

Standardizasyonundaki sorunlar ve hangi seviyeden sonrasının anlamlı olduğuna ilişkin belirsizlikler nedeniyle glikozillenmiş hemoglobin A(HbA1C)’nin diyabet tanı aracı olarak kullanılması uzun yıllar kabul görmemiştir. AKŞ ile diyabet tanısı alamayan bazı kişilerde, OGTT ile diyabet tanısı  konulduğu halde, standardizasyon sorunları sebebi ile HbA1C normal (<%6) olabilmekteydi.  Ancak son yıllarda HbA1C’nin tüm dünyada standart şekilde ölçülebilmesi yönündeki çabalar ve hastalığın gidişatına ait verdiği bilgilerin önemine dair kanıtların artması sonucunda HbA1C’nin de diyabet tanı testi olarak kullanılabileceği kabul edilmiştir.  Uluslararası Diyabet Uzmanlar Komitesi 2008 yılında yaptığı bir dizi toplantı sonucunda, uluslararası standardizasyon kurallarına uyulması koşulu ile diyabet tanısı için HbA1C kesim noktasını %6.5 (48 mmol/mol) olarak bildirmiştir. Bazı uzmanlar HbA1C .%6.5 (.48 mmol/mol) ile birlikte AKŞ .126 mg/  dl bulunan kişilere diyabet tanısı konulmasını ve bu yaklaşımın OGTT’ye alternatif olarak  kullanılmasını tavsiye etmektedirler. 

WHO, 28-30 Mart 2009 tarihleri arasında yapılan Uzmanlar Komitesi Toplantısı’nda alınan  kararlara dayanarak 2011 yılında yayımladığı raporunda, güvenilir bir yöntemin kullanılması ve uluslararası referans değerlerine göre düzenli olarak standardize edilmesi koşulu ile, HbA1C’nin tanı testi olarak kullanılabileceğini tavsiye etmektedir. Ulusal ve uluslararası yapılmış toplumsal bazlı çalışmalar, HbA1C değerine göre diyabet tanısı alan kişilerin, AKŞ veya OGTT ile tanı alan kişilere göre daha olumsuz durumda olduklarını bildirmektedir. Bu durum göz önüne alındığında, testin tanı amaçlı kullanılmasının, diyabet nedeniyle gelişebilecek diğer hastalıklara daha yatkın kişilerin saptanmasında ve tedavi edilmesinde, ayrıca komplikasyonların önlenmesi veya geciktirilmesi açısından da yarar sağlayacağı aşikardır. Bu sebeple Sağlık Bakanlığı tarafından yapılacak düzenlemeler ile HbA1C’nin standardizasyon çalışmalarına hız verilmesi şarttır.

B. Gestasyonel diyabet (GDM)

Gebelik diyabetinin araştırılması amacıyla tek aşamalı veya iki aşamalı tanı yaklaşımı mümkündür. Günümüzde iki aşamalı tanı yönteminin kullanılması azalmakta, tek aşamalı tanı testi yaygın olarak kullanılmaktadır.

İki aşamalı tanı (Yavaş yavaş terk ediliyor)

  1. 50 g glukozlu tarama testi (OGTT değil): Gebeliğin 24.-28. haftalarında rastgele bir zamanda 50 g glukozlu sıvı içirilip 1 saat sonra AKŞ düzeyi >140 mg/dl ise diyabet açısından şüpheli kabul edilşir ve daha ileri bir testin (100 g veya 75 g glukozlu OGTT (Şeker yükleme testi)) yapılması önerilir. Tarama testinde 50 g glukoz içirildikten sonraki 1.saat AKŞ eşik değeri 140 mg/dl kabul edilirse Gestasyonel Diyabet’li kadınların %80’ine, buna karşılık kesim noktası olarak 1.saat AKŞ 130 mg/dl kabul edilirse Gestasyonel Diyabet’li kadınların %90’ı yakalanabilir. Bazı çalışmacılar, 50 g glukozdan 1 saat sonraki AKŞ>180 mg/dl ise OGTT yapılmasını gerekli görmemekte ve bu vakaların Gestasyonel Diyabet gibi izlenmesini ve tedavi edilmesini uygun göremektedirler.
  2. OGTT (Şeker yükleme testi): 50 g glukozlu tarama testi müsbet olan gebelerde tanıyı netleştirmek için 100 g glukozlu 3 saatlik OGTT (Şeker yükleme testi)yapılır. Alternatif olarak, tanı amaçlı OGTT (Şeker yükleme testi), 75 g glukoz ile 2 saatlik olarak da yapılabilir. Her iki testte de en az iki değerin normal sınırı aşması Gestasyonel Diyabet tanısı koydurur.

Tek aşamalı tanı yaklaşımı (Dünyada ve bizde tercih edilen tanı yöntemi)

75 g glukozlu OGTT (Şeker yükleme testi): WHO (Dünya Sağlık Örgütü) ve bazı yazarlar, gebelerde de gebe olmayan erişkinler gibi 75 g glukozla yapılan, 2 saatlik OGTT (Şeker yükleme testi)yapılmasını yeterli kabul etmektedir. WHO’nun 1999 yılı kriterlerine göre Gestasyonel Diyabet tanısı; AKŞ’ye göre diyabetli (AKŞ >126 mg/dl) veya OGTT (Şeker yükleme testi) ye göre IGT’li (Bozulmuş Şeker toleransı) (2.saat Kan Şekeri>140 mg/dl) gebe kadınları içermektedir. Bu iki kriterden birinin olması Gestasyonel Diyabet tanısı için yeterlidir. Sonuçları 2008 yılında açıklanan HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study), annedeki hiperglisemi ile bebekte oluşabilecek makrozomi, hiperinsülinemi, neonatal hipoglisemi ve sezerayn olma arasında anlamlı bir ilişki olduğunu belirtmektedir. Uluslararası Diyabetik Gebelik Çalışma Grupları Birliği (IADPSG: International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group), bu bulgular ışığında 24-28 haftalık gebelerde 75 g glukoz ile tek aşamalı Gestasyonel Diyabet taraması yapılmasını önermektedir. Ancak konu ile ilgili tam bir görüş birliğine varılmamıştır. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists, Amerikan Obstetrik ve Jinekologlar Birliği), IADPSG kriterlerini kullanmanın anne ve bebek sonuçlarını düzeltileceğine ilişkin net kanıtların olmadığını, ayrıca Gestasyonel Diyabet tanısı konulan gebe sayısı artacağı için sağlık harcamalarının da artacağını ileri sürerek bu yaklaşımı önermemektedirler.

Ülkemizde konu ile ilgili otoriteler, yeni kriterler ile Gestasyonel Diyabet tanısı koymanın çok kolay olacağına, buna karşılık Gestasyonel Diyabet tanısı alan gebe sayısının çok artacağına, bu durumun ekonomik ve duygusal yükleri artırabileceğine işaret ederek iki tanı yönteminin karşılaştırılacağı klinik çalışmalara ihtiyaç olduğunu vurgulamakta ve kanıta dayalı bulgular elde edilene kadar, iki aşamalı (50 gr glukozlu ön tarama testi ve ardından 75 g glukozlu OGTT (Şeker yükleme testi)) tanı yaklaşımına devam edilmesini şimdilik uygun bulmaktadırlar.

                                                                                                                      AKŞ    1sKŞ   2sKŞ   3sKŞ

Tek Aşamalı Test

Who kriterleri                         75 gr glukoz/OGTT                                             >126        -      >140    -

                                               (En az bir yüksek değer tanı koydurur)

IADPSG/ADA kriterleri              75 gr glukoz/OGTT                                             >92      >180    >153    -

                                               (En az bir yüksek değer tanı koydurur)

 

İki Aşamalı Test

İlk Aşama                               50 gr glukozlu test                                            -        >140        -          -

İkinci Aşama                         100 gr glukoz/OGTT                                          >95      >180    >155    >140

                                             75 gr glukoz/OGTT                                          >95      >180    >155        -

                                            (En az 2 yüksek değer tanı koydurur)

Kan Şekeri venöz plazmada glukoz oksidaz yöntemi ile ’mg/dl’ olarak ölçülür. (**)İki aşamalı tanı testi günümüzde daha az tercih edilmektedir.

IADPSG: Uluslararası Diyabetik Gebelik Çalışma Grupları Birliği, ADA: Amerikan Diyabet Birliği, WHO: Dünya Sağlık Örgütü, GDM: Gestasyonel diabetes mellitus, OGTT: Oral glukoz tolerans testi, AKŞ: Açlık kan şekeri, 1.stKş, 2.stKŞ, 3.stKŞ: 1., 2., 3.st kan şekeri, IGT: Bozulmuş glukoz toleransı.

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Önerileri

  1. Diyabet tanısında AKŞ kabul edilmelidir.
  2. Diyabet açısından riskli bireylerde OGTT(Şeker yükleme testi) değerlendirilmelidir.
  3. Gestasyonel Diyabet tanısı için 50 g glukozlu ön tarama testi pozitif çıkan gebelerde 75 g glukozlu 2 saatlik OGTT(Şeker yükleme testi) ile kesin tanı konulması şimdilik uygun yaklaşımdır.
  4. Ülkemizde HbA1C’nin standardizasyonu çalışmalarına hızlandırılmalıdır. Standart yöntemlerle yapılan ve uluslararası kalite-kontrol kurumlarından düzenli olarak yeterlilik belgesi alan laboratuvarlarda yapılmak koşulu ile HbA1C testi de diyabet tanısı için uygundur

C. Prediyabet

Önceden ‘Sınırda Diyabet’ veya ‘Latenet Diyabet’ diye adlandırıan IGT ve IFG, günümüzde ‘PREDİYABET’ olarak kabul edilmektedir. Prediyabet, Diyabet ve Kalp Damar Hastalıkları için önemli risk faktörüdür.

İzole IFG tanısı için AKŞ 100-125 mg/dl ve 2. saat KŞ <140 mg/dl; izole IGT içinse 2. Saat KŞ 140-199 mg/dl ve AKŞ<100 mg/dl olması gerekir. Kombine IGT-IFG tanısı içinAKŞ 100-125 mg/dl ve 2. Saat KŞ 40-199 mg/dl arasında olmalıdır. Bu durum şeker metabolizmasında izole IGT ya da IFG ye göre daha ciddi bozukluğu ifade eder.

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF) 2006 yılı raporunda  AKŞ 100-110 mg/dl arasında olanların çok az bir kısmının diyabet olabileceğini ve bu kişilere yapılacak ek tetkiklerin gereksiz yere masraf olacağından hareket ederek normal AKŞ değeri için 110 mg/dl yi önermişlerdir. Ancak ADA ve EASD 2007 yılında yayınladıkları raporlarda normal AKŞ üst sınırının 100 mg/dl olmasını ve ‘PREDİYABET’ teriminin değişmemesi gerektiğini savunur.

DİYABET SEMPTOMLARI (HASTALIĞA AİT BULGU VE ŞİKAYETLER)

Klasik Semptomlar

  • Poliüri: Normalden çok idrar yapma
  • Polidipsi. Normalden çok su içme
  • İştahsızlık
  • Polifaji. Normalden çok yeme
  • Halsizlik, çabuk yorulma
  • Ağız kuruluğu
  • Noktüri: Gece idrara çıkma

Daha az görülen semptomlar

  • Bulanık görme
  • Açıklanamayan kilo kaybı
  • İnatçı enfeksiyonlar
  • Tekrarlayan mantar enfeksiyonları
  • Kaşıntı

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Önerileri

  1. Yaşam tarzı -diyabet riskini artıracak yönde- hızla değişen Türk toplumunda, diyabet ile savaş bilincinin yerleştirilmesi amacıyla ‘Prediyabet’ tanı ve kriterlerinin benimsenmesi önerilir. Buna göre AKŞ normal değeri <100 mg/dl olmalı ve 100-125 mg/dl arası ‘Bozulmuş Açlık Glukozu’ olarak kabul edilmelidir.
  2. Sağlık Bakanlığı HbA1C standardizasyon çalışmalarına hız vererek bu testin ülkemizde de tanı amaçlı olarak güvenle kullanılmasını sağlamalıdır.

DİYABET SINIFLAMASI

Diyabetin dört klinik tipi vardır. Bunlardan Tip I diyabet, Tip II diyabet ve Gebelik Diyabeti primer (Başka hastalığa bağlı olmayan), diğerleri ise özel diyabet tipleri olup sekonder (Başka hastalık nedeniyle, o hastalığa bağlı oluşan) diyabet çeşitleri olarak bilinirler.

  • Tip I diyabet:Genellikle pankreasta insülün üretiminden sorumlu Beta hücrelerinin kaybı-yıkımı söz konusudur.
    • Bağışıklık sistemi nedenli
    • Nedeni bilinmeyen
  • Tip II diyabet: İnsülin direnci zemininde ilerleyici insülün salgılanması kusuru Gestasyonel Diyabet (Gebelik diyabeti): Gebelik ile birlikte çıkan ve genelde gebelik sonrası düzelen diyabet
  • Diğer diyabet tipleri:
    • Beta hücrelerinin çalışmasını etkileyen genetik kusurlar
    • İnsülinin etkisini bozan genetik kusurlar
    • Pankreas hastalıkları
    • Hormon hastalıkları
    • İlaçlara bağlı
    • Bağışıklık sistemi ile ilişkili nadir diyabet çeşitleri
    • İçinde diyabet de barındıran genetik sendromlar
    • Enfeksiyonlar